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28 de agosto de 2012

Manejo endodóntico de resorción interna con perforación radicular

Dres. Rafael Octavio Vera Martínez, Dolores Adriana Quintero González, Carlos Alberto Luna Lara,Rogelio Oliver Parra
Revista Nacional odontológica de Mexico Año 3 Vol VI - 2011

Resorción interna
La resorción interna (RI) es una rara condición en dientes permanentes que dificulta el tratamiento endodóntico.1,2 El proceso de resorción dental es una condición asociada a procesos fisiológicos y patológicos que involucra una compleja interacción entre células inflamatorias, células resortivas y células formativas asociadas a la matriz extracelular. La resorción dental involucra tejidos mineralizados como dentina, cemento, hueso y estructuras no mineralizadas que permiten un intercambio biológico cuyo desequilibrio desencadena hacia condiciones patológicas.3 La RI se produce por lesiones e irritaciones del ligamento periodontal y/o de la pulpa dental y puede surgir como secuela de un traumatismo dentario, luxación traumática, por movimientos ortodónticos, infecciones pulpares crónicas o de las estructuras periodontales.4 Altundasar y sus colaboradores5 la describen como resultado de una inflamación crónica e invasión bacteriana.

Fuss y su equipo6 mencionan que la etiología de la resorción radicular requiere de dos fases: lesión y estimulación. La lesión está relacionada con los tejidos menos mineralizados que cubren la superficie externa de la raíz. El tejido mineralizado denudado es colonizado por células multinucleadas que inician el proceso de resorción. Sin embargo, sin estimulación de las células odontoclásticas el proceso se detendrá espontáneamente.

Cohen y sus colegas7 refieren que, histológicamente, células multinúcleadas del tejido de granulación en la pulpa absorben la parte interna de la raíz. La pulpa debe estar vital para que se produzca la resorción. La RI es generalmente asintomática y se identifica en radiografías de rutina.8

El proceso de resorción es activo solamente si permanece pulpa vital, por lo que las pruebas de sensibilidad pueden ser positivas. No obstante, es usual que la pulpa coronal se encuentre necrótica mientras que la apical permanece vital; en este caso, la respuesta a la prueba de sensibilidad podría ser negativa.

Puede aparecer dolor si se produce perforación de la corona. La presencia de una mancha rosada en el diente se asocia a una resorción coronal. Generalmente, se observa una zona radiolúcida de densidad uniforme sobre la luz del conducto. 9 Se ha encontrado presencia de RI en ápices con patologías dentoalveolares. En un estudio donde se evaluó la presencia y extensión de estas lesiones, se encontró que el 74.7% de las muestras de 75 ápices tenían resorción interna.

Las lagunas de resorción que se encontraron eran similares a las Lagunas de Howship con estructura circular de diferentes tamaños que daban el aspecto de panal, rodeadas por dentina intacta.10 El tratamiento de la RI consiste en remover la pulpa dental, ya que las células clásticas son de origen pulpar. La endodoncia convencional es el tratamiento de elección; sin embargo, la limpieza y obturación del conducto se pueden ver ampliamente afectadas debido a la dificultad para acceder a las paredes del defecto.6,11

Algunos autores proponen la medicación en el conducto para inhibir células clásticas. Dentro de las opciones está utilizar hidróxido de calcio dos a tres veces por semana, durante cuatro semanas.12

El hidróxido de calcio Ca(OH)2 se emplea por ser antimicrobiano, por sus propiedades de curación y la interrupción del proceso de resorción.13 Otro material utilizado en la actualidad es el MTA; Schwartz y sus colaboradores14 refieren que es un material biocompatible con los tejidos y se utiliza en la endodoncia para procedimientos involucrados en la reparación del conducto.

ÇaliŞkan y Türkün15 han reportado el manejo exitoso de casos con RI; sin embargo, en casos de RI con perforación radicular consiguieron la remineralización de tejido en uno de cuatro casos manejando trimestralmente la colocación de Ca(OH)2 intraconducto. El objetivo del artículo es presentar el manejo endodóntico de un caso de resorción interna con perforación radicular lateral en el tercio medio radicular.

Caso clínico

Paciente de 16 años de edad, referida del Departamento de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. Al examen clínico se observó tracto fistuloso en la región antero-superior derecha a nivel del diente 12, caries en cara vestibular y dolor a la percusión (Figura 1).

Figura 1. Fístula en el vestíbulo gingival localizada entre 11 y 12
Radiográficamente, se observó una extensa área radiolúcida que involucraba el tercio medio y apical en las caras mesial y distal del diente; por la severidad y extensión de la lesión en el tercio medio se sospechó de perforación causada por la resorción interna; además, se identificó pérdida de la continuidad de la cámara pulpar con un área radiolúcida extensa en el interior del conducto, por lo que se diagnosticó resorción interna (Figuras 2 y 3). Se estableció un pronóstico reservado; los padres de la paciente aceptaron el tratamiento endodóntico.

Figura 2. Radiografía diagnóstica del diente 12
que muestra una extensa zona radiolúcida


Figura 3. Radiografía panorámica que muestra la extensión radiolúcida
en el diente 12 y la pérdida de continuidad del conducto
Tratamiento
Realizado el acceso y determinada la longitud de trabajo, el conducto fue instrumentado a un calibre apical #60 irrigando abundantemente el conducto con NaOCl al 5.25% entre instrumentos; finalizada la preparación y secado el conducto, se colocó Ca(OH)2 en el interior del conducto radicular. La cita de control a los Revista Nacional de Odontología 21 días reveló cicatrización en la encía y la eliminación del tracto fistuloso. Durante 15 meses se realizó cambio de Ca(OH)2 cada 15 días y se monitoreó la lesión radiográficamente; se fue observando una reducción en la extensión de la lesión al paso del tiempo (Figura 4).

Figura 4. Imágenes posoperatorias en diferentes fases del tratamiento
del conducto radicular del diente 12 a períodos de 6, 12 y 14 meses.
(Nótese la reducción del área radiolúcida al paso de los meses)
A los 15 meses de control radiográfico con Ca(OH)2 se observó la cicatrización de la lesión, permaneció el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y, ante la notable mejoría del caso, se decidió la obturación del conducto. El tercio apical del conducto se obturó con el transportador de calor ajustable para la técnica de obturación vertical (variante de la técnica Schilder), (Figura 5).
 Figura 5. Radiografía con la prueba de la punta del transportador de calor ajustable para la técnica de obturación vertical, sobrepasando el área de resorción.

La zona correspondiente a la resorción interna se obturó con MTA (Figura 6). Finalizada la obturación, se indicó la rehabilitación del diente. A los 27 meses de control radiográfico se observaron los tejidos perirradiculares en buen estado (Figura 7).
 

Figura 6. Obturación del conducto radicular a 15 meses
 de seguimiento radiográfico.
(Tercio apical: gutapercha, tercio medio y cervical)


Figura 7. Control radiográfico a 27 meses, persiste un menor
 ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Discusión
Se ha reportado que la resorción interna en dientes antero-superiores ocurre en el 61% en el tercio medio.15 La RI presentada en este caso tenía la particularidad de ser un área de resorción bastante extensa, que ocupaba prácticamente el 100% del tercio medio radicular y se comunicaba con el periodonto en la cara radicular distal. Esta condición propició un pronóstico reservado, dada la severidad del proceso de resorción. Situaciones como un traumatismo o cargas oclusales podían ocasionar la fractura radicular en el sitio de la resorción. Factores como la edad de la paciente, el diente afectado y la necesidad de tratamiento ortodóntico fueron situaciones consideradas en el abordaje y manejo del caso. El Ca(OH)2 ha sido utilizado trimestralmente en el manejo de casos de resorción interna con perforación radicular; ÇaliŞkan y Türkün15 observaron la remineralización en un caso de RI perforante manejada exitosamente. En nuestro caso, al menos una angulación radiográfica reveló la presencia de perforación radicular hacia distal. El Deeb y sus compañeros16 señalan que es necesario la repetición de colocación de Ca(OH)2 por un largo período para lograr el cierre de la perforación por formación de tejido duro. En el reporte del caso, las radiografías en diferentes angulaciones, a lo largo del seguimiento, revelaron un aparente engrosamiento radicular en el sitio en donde anteriormente existía la comunicación; es posible que dada la ubicación de la resorción interna y ante la inexistencia de bolsas periodontales, la terapia con Ca(OH)2 consiguiera el objetivo descrito por El Deeb.16

A pesar de las favorables condiciones que presentó el caso posterior al tratamiento endodóntico, la paciente aún no rehabilitaba el diente, y esta circunstancia no es deseable dada la posible contaminación coronal que se puede presentar con el transcurrir del tiempo. Concluimos que ante casos como el presentado, no debe descartarse una solución exitosa en donde es necesaria la colaboración y paciencia del paciente, ante la inminente postergación de la obturación del conducto con los materiales y métodos de probada efectividad. Concluimos que es posible manejar exitosamente RI con perforación radicular con Ca(OH)2, entre citas durante meses, a fin de conseguir la formación de una barrera de tejido duro en el sitio de la perforación.

Referencias
Referencias bibliográficas
1 Meire M, De Moor R. Mineral trioxide aggregate repair of a perforating internal resorption in a mandibular molar. J Endod 2008; 34:220 –223.
2 Hsiang-Chi Hsien, Ya-An Cheng, Yuan-ling Lee, Wan-Hong Lan, Chun-pin Lin. Repair of perforating internal resorption with mineral trioxide aggregate: a case report. J Endod 2003; 538-539.
3 Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int 1999; 30: 9-25.
4 Tronstad L. Root resoption- etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241-252.
5 Altundasar E, Demir B. Management of a perforating internal resorptive defect with mineral trioxide aggregate: a case report. J Endod 2009; 35: 1441–1444.
6 Fuss Z, Tsesis I, Lins S. Root resoption-diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent traumatol 2003; 19: 175-182.
7 Cohens Burns. Pathways of the Pulp. 7ma. Ed. St Louis: Mosby, 1998: 579-582.
8 Sari S, Sönmez D. Internal resorption treated with Mineral Trioxide Aggregate in a primary molar tooth: 18-month followup. J Endod 2006; 32:69 –71.
9 Liroudia KM, Dorou VI, Pantelidoy OC, Labrianidist, Pitasik. Internal root resorption studied by radiography, stereomicroscope, scanning electron microscope and computerized 3d reconstructive method. Dent Traumatol 2002; 18: 148-152.
10 Vier FV, Figueiredo JA. Internal apical resorption and its correlation with the type of apical lesion. Int Endod J 2004; 37: 730-737.
11 Goldberg F, Massone E, Esmoris M, Alfie D. Comparison of different techniques for obturating experimental internal resorptive cavities. Endod Dent Traumatol 2000;16:116- 121.
12 Abbott PV, Heithersay GS, Hume WR. Release and diffusion through human tooth roots in vitro of corticosteroid and tetracycline trace molecules from Ledemix paste. Endod Dent Traumatol 1998; 4: 55-62.
13 Panzarini SR, Holland R, De Souza V, Poi WR, Sonoda CK, Pedrini D. Mineral trioxide aggregate as a root canal filling material in reimplanted teeth. Microscopic analysis in monkeys. Dent Traumatol 2007; 23: 265–272.
14 Schwartz S., Mauger M, Clement DJ, Walker WA. Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999; 967-975.
15 ÇaliŞkan MK, Türkün M. Prognosis of permanent teeth with internal resorption: a clinical review. Endod Dent Traumatol 1997,13:75-81.
16 El Debb Me, El Debb M , Tabibi A, Jensen JR. An evaluation of the use of amalgam, cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation perforations. J Endod 1982; 8: 459-60.

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