Dres. Rafael Octavio Vera Martínez, Dolores Adriana Quintero González, Carlos Alberto Luna Lara,Rogelio Oliver Parra
Revista Nacional odontológica de Mexico Año 3 Vol VI - 2011
Resorción interna
La resorción interna (RI) es una rara condición en dientes permanentes que dificulta el tratamiento endodóntico.1,2
El proceso de resorción dental es una condición asociada a procesos
fisiológicos y patológicos que involucra una compleja interacción entre
células inflamatorias, células resortivas y células formativas asociadas
a la matriz extracelular. La resorción dental involucra tejidos
mineralizados como dentina, cemento, hueso y estructuras no
mineralizadas que permiten un intercambio biológico cuyo desequilibrio
desencadena hacia condiciones patológicas.3
La RI se produce por lesiones e irritaciones del ligamento periodontal
y/o de la pulpa dental y puede surgir como secuela de un traumatismo
dentario, luxación traumática, por movimientos ortodónticos, infecciones
pulpares crónicas o de las estructuras periodontales.4 Altundasar y sus colaboradores5 la describen como resultado de una inflamación crónica e invasión bacteriana.
Fuss y su equipo6 mencionan que
la etiología de la resorción radicular requiere de dos fases: lesión y
estimulación. La lesión está relacionada con los tejidos menos
mineralizados que cubren la superficie externa de la raíz. El tejido
mineralizado denudado es colonizado por células multinucleadas que
inician el proceso de resorción. Sin embargo, sin estimulación de las
células odontoclásticas el proceso se detendrá espontáneamente.
Cohen y sus colegas7 refieren
que, histológicamente, células multinúcleadas del tejido de granulación
en la pulpa absorben la parte interna de la raíz. La pulpa debe estar
vital para que se produzca la resorción. La RI es generalmente
asintomática y se identifica en radiografías de rutina.8
El proceso de resorción es activo solamente si permanece pulpa vital,
por lo que las pruebas de sensibilidad pueden ser positivas. No
obstante, es usual que la pulpa coronal se encuentre necrótica mientras
que la apical permanece vital; en este caso, la respuesta a la prueba de
sensibilidad podría ser negativa.
Puede aparecer dolor si se produce perforación de la corona. La
presencia de una mancha rosada en el diente se asocia a una resorción
coronal. Generalmente, se observa una zona radiolúcida de densidad
uniforme sobre la luz del conducto. 9
Se ha encontrado presencia de RI en ápices con patologías
dentoalveolares. En un estudio donde se evaluó la presencia y extensión
de estas lesiones, se encontró que el 74.7% de las muestras de 75 ápices
tenían resorción interna.
Las lagunas de resorción que se encontraron eran similares a las Lagunas
de Howship con estructura circular de diferentes tamaños que daban el
aspecto de panal, rodeadas por dentina intacta.10
El tratamiento de la RI consiste en remover la pulpa dental, ya que las
células clásticas son de origen pulpar. La endodoncia convencional es
el tratamiento de elección; sin embargo, la limpieza y obturación del
conducto se pueden ver ampliamente afectadas debido a la dificultad para
acceder a las paredes del defecto.6,11
Algunos autores proponen la medicación en el conducto para inhibir
células clásticas. Dentro de las opciones está utilizar hidróxido de
calcio dos a tres veces por semana, durante cuatro semanas.12
El hidróxido de calcio Ca(OH)2 se emplea por ser antimicrobiano, por sus
propiedades de curación y la interrupción del proceso de resorción.13 Otro material utilizado en la actualidad es el MTA; Schwartz y sus colaboradores14
refieren que es un material biocompatible con los tejidos y se utiliza
en la endodoncia para procedimientos involucrados en la reparación del
conducto.
ÇaliŞkan y Türkün15 han
reportado el manejo exitoso de casos con RI; sin embargo, en casos de RI
con perforación radicular consiguieron la remineralización de tejido en
uno de cuatro casos manejando trimestralmente la colocación de Ca(OH)2
intraconducto. El objetivo del artículo es presentar el manejo
endodóntico de un caso de resorción interna con perforación radicular
lateral en el tercio medio radicular.
Caso clínico
Paciente de 16 años de edad, referida del Departamento de Ortodoncia de
la Universidad Autónoma de Tamaulipas. Al examen clínico se observó
tracto fistuloso en la región antero-superior derecha a nivel del diente
12, caries en cara vestibular y dolor a la percusión (Figura 1).
Figura 1. Fístula en el vestíbulo gingival localizada entre 11 y 12
Radiográficamente, se observó una extensa
área radiolúcida que involucraba el tercio medio y apical en las caras
mesial y distal del diente; por la severidad y extensión de la lesión en
el tercio medio se sospechó de perforación causada por la resorción
interna; además, se identificó pérdida de la continuidad de la cámara
pulpar con un área radiolúcida extensa en el interior del conducto, por
lo que se diagnosticó resorción interna (Figuras 2 y 3). Se estableció
un pronóstico reservado; los padres de la paciente aceptaron el
tratamiento endodóntico.
Figura 2. Radiografía diagnóstica del diente 12
que muestra una extensa zona radiolúcida
Figura 3. Radiografía panorámica que muestra la extensión radiolúcida
en el diente 12 y la pérdida de continuidad del conducto
Tratamiento
Realizado el acceso y determinada la longitud de trabajo, el conducto
fue instrumentado a un calibre apical #60 irrigando abundantemente el
conducto con NaOCl al 5.25% entre instrumentos; finalizada la
preparación y secado el conducto, se colocó Ca(OH)2 en el interior del
conducto radicular. La cita de control a los Revista Nacional de
Odontología 21 días reveló cicatrización en la encía y la eliminación
del tracto fistuloso. Durante 15 meses se realizó cambio de Ca(OH)2 cada
15 días y se monitoreó la lesión radiográficamente; se fue observando
una reducción en la extensión de la lesión al paso del tiempo (Figura
4).
Figura 4. Imágenes posoperatorias en diferentes fases del tratamiento
del conducto radicular del diente 12 a períodos de 6, 12 y 14 meses.
(Nótese la reducción del área radiolúcida al paso de los meses)
A los 15 meses de control radiográfico
con Ca(OH)2 se observó la cicatrización de la lesión, permaneció el
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y, ante la notable
mejoría del caso, se decidió la obturación del conducto. El tercio
apical del conducto se obturó con el transportador de calor ajustable
para la técnica de obturación vertical (variante de la técnica
Schilder), (Figura 5).
Figura 5.
Radiografía con la prueba de la punta del transportador de calor
ajustable para la técnica de obturación vertical, sobrepasando el área
de resorción.
La zona correspondiente a la resorción interna se obturó con MTA
(Figura 6). Finalizada la obturación, se indicó la rehabilitación del
diente. A los 27 meses de control radiográfico se observaron los tejidos
perirradiculares en buen estado (Figura 7).
Figura 6. Obturación del conducto radicular a 15 meses
de seguimiento radiográfico.
(Tercio apical: gutapercha, tercio medio y cervical)
Figura 7. Control radiográfico a 27 meses, persiste un menor
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
Discusión
Se ha reportado que la resorción interna en dientes antero-superiores ocurre en el 61% en el tercio medio.15 La
RI presentada en este caso tenía la particularidad de ser un área de
resorción bastante extensa, que ocupaba prácticamente el 100% del tercio
medio radicular y se comunicaba con el periodonto en la cara radicular
distal. Esta condición propició un pronóstico reservado, dada la
severidad del proceso de resorción. Situaciones como un traumatismo o
cargas oclusales podían ocasionar la fractura radicular en el sitio de
la resorción. Factores como la edad de la paciente, el diente afectado y
la necesidad de tratamiento ortodóntico fueron situaciones consideradas
en el abordaje y manejo del caso. El Ca(OH)2 ha sido utilizado
trimestralmente en el manejo de casos de resorción interna con
perforación radicular; ÇaliŞkan y Türkün15
observaron la remineralización en un caso de RI perforante manejada
exitosamente. En nuestro caso, al menos una angulación radiográfica
reveló la presencia de perforación radicular hacia distal. El Deeb y sus
compañeros16 señalan que es
necesario la repetición de colocación de Ca(OH)2 por un largo período
para lograr el cierre de la perforación por formación de tejido duro. En
el reporte del caso, las radiografías en diferentes angulaciones, a lo
largo del seguimiento, revelaron un aparente engrosamiento radicular en
el sitio en donde anteriormente existía la comunicación; es posible que
dada la ubicación de la resorción interna y ante la inexistencia de
bolsas periodontales, la terapia con Ca(OH)2 consiguiera el objetivo
descrito por El Deeb.16
A pesar de las favorables condiciones que presentó el caso posterior al
tratamiento endodóntico, la paciente aún no rehabilitaba el diente, y
esta circunstancia no es deseable dada la posible contaminación coronal
que se puede presentar con el transcurrir del tiempo. Concluimos que
ante casos como el presentado, no debe descartarse una solución exitosa
en donde es necesaria la colaboración y paciencia del paciente, ante la
inminente postergación de la obturación del conducto con los materiales y
métodos de probada efectividad. Concluimos que es posible manejar
exitosamente RI con perforación radicular con Ca(OH)2, entre citas
durante meses, a fin de conseguir la formación de una barrera de tejido
duro en el sitio de la perforación.
Referencias
Referencias bibliográficas
1 Meire M, De Moor R. Mineral trioxide aggregate repair of a perforating
internal resorption in a mandibular molar. J Endod 2008; 34:220 –223.
2 Hsiang-Chi Hsien, Ya-An Cheng, Yuan-ling Lee, Wan-Hong Lan, Chun-pin
Lin. Repair of perforating internal resorption with mineral trioxide
aggregate: a case report. J Endod 2003; 538-539.
3 Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int 1999; 30: 9-25.
4 Tronstad L. Root resoption- etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241-252.
5 Altundasar E, Demir B. Management of a perforating internal resorptive
defect with mineral trioxide aggregate: a case report. J Endod 2009;
35: 1441–1444.
6 Fuss Z, Tsesis I, Lins S. Root resoption-diagnosis, classification and
treatment choices based on stimulation factors. Dent traumatol 2003;
19: 175-182.
7 Cohens Burns. Pathways of the Pulp. 7ma. Ed. St Louis: Mosby, 1998: 579-582.
8 Sari S, Sönmez D. Internal resorption treated with Mineral Trioxide
Aggregate in a primary molar tooth: 18-month followup. J Endod 2006;
32:69 –71.
9 Liroudia KM, Dorou VI, Pantelidoy OC, Labrianidist, Pitasik. Internal
root resorption studied by radiography, stereomicroscope, scanning
electron microscope and computerized 3d reconstructive method. Dent
Traumatol 2002; 18: 148-152.
10 Vier FV, Figueiredo JA. Internal apical resorption and its
correlation with the type of apical lesion. Int Endod J 2004; 37:
730-737.
11 Goldberg F, Massone E, Esmoris M, Alfie D. Comparison of different
techniques for obturating experimental internal resorptive cavities.
Endod Dent Traumatol 2000;16:116- 121.
12 Abbott PV, Heithersay GS, Hume WR. Release and diffusion through
human tooth roots in vitro of corticosteroid and tetracycline trace
molecules from Ledemix paste. Endod Dent Traumatol 1998; 4: 55-62.
13 Panzarini SR, Holland R, De Souza V, Poi WR, Sonoda CK, Pedrini D.
Mineral trioxide aggregate as a root canal filling material in
reimplanted teeth. Microscopic analysis in monkeys. Dent Traumatol 2007;
23: 265–272.
14 Schwartz S., Mauger M, Clement DJ, Walker WA. Mineral Trioxide
Aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999;
967-975.
15 ÇaliŞkan MK, Türkün M. Prognosis of permanent teeth with internal
resorption: a clinical review. Endod Dent Traumatol 1997,13:75-81.
16 El Debb Me, El Debb M , Tabibi A, Jensen JR. An evaluation of the use
of amalgam, cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation
perforations. J Endod 1982; 8: 459-60.